全民互助计划章程——重疾篇

第1节    计划宗旨

全民互助计划在自愿加入的前提下,本着“互助互爱”的宗旨,在会员不幸罹患本计划约定的疾病时,其他会员为其进行互助。

 

第2节    计划类型

本计划为互助金预缴型开放计划,预缴的互助金与壁虎互助平台上其他开放计划可共享使用。

 

第3节    加入与退出

会员可自愿加入、自愿退出本计划。

 

3.1.    加入条件

1)    会员本人申请,或配偶、成年子女、父母及允许的其他亲友代为申请;

2)    本计划接受的加入时年龄范围为出生满28天至59周岁(含);

3)    加入本计划前须身体健康,身体健康的标准如下:无躯体功能障碍、无精神或心理障碍、无功能器官及肢体的缺失(含部分缺失、全部缺失)或移植、无先天性疾病、无先天畸形、未患过本计划所列重大疾病及特定疾病、无容易诱发重大疾病及特定疾病的慢性疾病或体征(详见7.12);

4)    国内长住人员均可加入;国内长住人员是指每年6个月以上居住在国内且已在中国大陆生活或工作1年以上的,包括中国国籍、外籍和港澳台人员。

5)   非服刑人员;

6)    认同并承诺遵守《壁虎互助会员公约》以及本章程的规定。

 

3.2.    退出机制

1)   互助会员身故、已给付足额重疾互助金、会员已非国内长住人员、或年满61周岁,自动退出。

2) 《壁虎互助会员公约》和本章程规定的其他情况。

3) 会员年满61周岁后重疾计划自动终止,会员可主动申请退出,未申请退出的将自动进入老年防癌计划,进入老年防癌计划后,之前在本计划的存续时间可冲抵老年防癌计划的观察期。

 

第4节    计划内容

4.1.   观察期

为维护会员的整体权益,尽量避免带病加入等情况,每名会员在加入本计划后,需在一段时间内身体健康(身体健康标准详见加入条件)才能获得受助资格,正式进入生效期,该特定时间段称为观察期。

1)    因意外引起的重大疾病或特定疾病观察期为30日,非因意外引起的重大疾病或特定疾病观察期为360日;

2)    如会员在观察期内罹患重大疾病或特定疾病,不予互助;如申请退出本计划,平台将退还本人在本次观察期内已分摊互助金额;

3)    如会员在观察期内不符合身体健康的标准,在观察期过后也不能获得受助资格(经审核评估属于以下特别情形的除外);如申请退出本计划,平台将退还本人已分摊互助金额;

特别情形

a)    加入前有不符合加入条件的疾病(疾病非重大疾疾或特定疾病),从临床角度绝大多数可以治愈、治愈后复发率及恶变率极低,会员在加入计划前已治疗且有已愈证明,同时有依据证明为良性(存在异形增生、上皮内瘤变、不典型增生、异质特性等情况的不在此范围内)、单发、无需后续治疗的疾病。如结节、肿物、缺铁性贫血等,申请互助的疾病与既往疾病无关联性的可以正常互助。

b)    观察期内患不符合身体健康标准的疾病(疾病非重大疾疾或特定疾病),疾病从临床角度属于可治疗但易复发的慢性疾病,会员身体整体状况较好,所患疾病与申请互助的疾病无关联性(例如患高血压或糖尿病的会员申请恶性肿瘤互助时),可以按加入年限比例互助:加入至发生互助事件时间满二年的按对应受助额度20%发起互助,之后每增加一年增长10%,最高为100%。加入未满2年的不在此范围内。

4)    因未及时补充余额、主动退出等原因失去会员资格后再次加入视为新会员,需符合加入条件,同时重新计算观察期。

4.2.   互助范围和标准

1)    互助范围

a)    会员资格有效且在观察期后初次发生并被医院的专科医生确诊为本章程约定的重大疾病(65种),且在生存时已达到重疾对应标准的,本计划项下的其他互助会员会为其发起互助;,

b)    会员资格有效且在观察期后初次发生并被医院的专科医生确诊为本章程约定的特定疾病(18种),且在生存时已达到特定疾病对应标准的,本计划项下的其他互助会员会为其发起互助;

c)    会员初次发生并通过民主决议仍然可以得到互助的其它疾病,本计划项下的其他互助会员会为其发起互助。

d)   会员资格有效且在观察期后身故,身故前未达到过所列各项疾病标准(83种)任何一项的(已达到标准或已得到过互助的除外),本计划项下的其他互助会员会为其发起互助。

2)    互助标准

最高受助金额如下表:

互助范围

互助标准

重大疾病(65种,除一类恶性肿瘤外)

会员选定的最高受助额度(最高可选40万元,以5万元为调整单位,最低5万元)

单项特定疾病(18种)

重大疾病最高受助额度的1/6

特定疾病累计

重大疾病最高受助额度的1/3

一类恶性肿瘤

重大疾病最高受助额度的1/3

身故

重大疾病最高受助额度的1/12或既往支出的所分摊互助金额,取两者之中最大值。

 

特别说明:

a)    特定疾病或一类恶性肿瘤申请互助后可继续享有会员资格,会员资格存续期间病情发展成为重大疾病或二类恶性肿瘤的可申请剩余差额互助,最高互助总额以重大疾病最高受助额度为限。如特定疾病或一类恶性肿瘤申请互助后由于会员本人原因中断了会员资格将不再接受互助申请,亦不接受重新加入。

b)    以5万元为调整单位,最高受助额度调整范围最低5万元,最高40万元,一类恶性肿瘤受助额度为最高受助额度的1/3,单项特定疾病(18种)的受助额度为最高受助额度的1/6,特定疾病累计受助额度为最高受助额度的1/3。未发生过互助事件且符合加入条件的可以上调互助额度,否则不能上调互助额度,每次向上调整后新增的受助额度单独重计观察期。向下调整无条件限制并即时生效。

c)    会员在过观察期后首次罹患互助范围内的疾病并符合互助条件的,如确诊时间在加入计划240天(含)以内,按相应受助额度的30%发起互助;如确诊时间在加入计划241-300天,按相应受助额度的50%发起互助;如确诊时间在加入计划301-360天,按相应受助额度的70%发起互助;如确诊时间在加入计划361天(含)以上,按相应受助额度的100%发起互助。

d)    通过民主决议仍然可以得到互助的其它疾病,最高互助金额经民主决议确定。

e)    申请互助的疾病如为恶性肿瘤的必须有病理明确诊断,已申请一类重疾或特定疾病后转移或恶化的恶性肿瘤也需要病理确认是否转移或恶化,才能得到对应额度的互助。

如无病理确诊依据,但有三级以上医院的临床诊断证明以及CT、磁共振等检查报告,同时有肿瘤标志物或其它辅助指标的升高或阳性表现的,按相应受助额度的30%发起互助。其它无病理情况不予互助。

 

4.3.   计费标准

1)    分摊标准:会员资格存续期间,若不幸罹患本计划约定的重大疾病或特定疾病,计划的其他会员有义务进行分摊式互助。单人次互助事件,参与互助的每名会员分摊基准值上限为3元。分摊金额=基准值×扣费系数,不同年龄段扣费系数及单次分摊上限如下表:

扣费时点年龄

扣费系数

单人次分摊上限

出生满28天-35周岁(含)

0.5

1.5元

36-50周岁(含)

1.0

3.0元

51-55周岁(含)

2.0

6.0元

56-60周岁(含)

3.0

9.0元

2)    时点标准:互助金扣费计算时点为事件公示日期的前第7个自然日。

3)    会员最高受助金额上、下调整后,每次扣费标准也自动按比例增加或减少。

 

4.4.   下列情形不予互助

1)   自杀、故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施,而导致的互助事件;

2)    会员吸食、注射毒品或违反规定使用麻醉或精神药品,在此期间导致的互助事件,或因以上情形继发的互助事件;

3)    战争、军事行动、暴乱或武装叛乱,发生意外导致重大疾病或特定疾病;

4)    核爆炸、核辐射或核污染继发的;

5)    会员感染(非输血或职业原因感染)艾滋病病毒、梅毒或患艾滋病、梅毒期间因疾病导致的;

6)    遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。

7)    从事高风险作业(详见7.13)过程中因意外导致重大疾病或特定疾病

8)    已诊断的疾病未达到相应疾病标准前死亡的,不能进行重大疾病或特定疾病

互助;

9)    饮酒后、斗殴发生的互助事件;

10)  酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车,发生意外导致重大疾病或特定疾病;

11)  从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、热气球、跳伞、攀岩、涉险活动(详见7.14)、武术比赛、摔跤比赛、柔道、空手道、跆拳道、拳击、特技表演、蹦极、赛马、赛车、各种车辆表演及车辆竞赛等高风险运动;发生意外导致重大疾病或特定疾病;

12)  未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物引起的;

13)  妊娠(包括异位妊娠)、分娩、流产、堕胎、节育以及由以上原因引起的并发症;

14)  接受整容、整形手术及其他内、外科手术引起的;

15)  食物中毒、药物过敏、患精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);

16)  在诊疗过程中发生的医疗事故;

17)  不符合条件加入或观察期内患病的;

18)  在申请互助金过程中提供或填写虚假信息、刻意隐瞒或未如实告知的;

19)  申请人拒绝提供或无法提供相关资料或证明的;

20)  刑事案件导致的互助事件;

4.5 附属计划

加入此互助计划的会员默认加入《壁虎寻子之路互助计划》附属计划,旨在给寻找丢失儿童的会员一定的经济援助。相关详细规则见《壁虎寻子之路互助计划章程》。每位会员仅享有一份《壁虎寻子之路互助计划》附属计划的权利和义务,即虽多项互助计划加入了该附属计划,但不累加《壁虎寻子之路互助计划》附属计划的受助权利和分摊义务。

第5节    互助金申请与支付流程

5.1.    互助金申请

1)    互助金申请人(会员本人或其法定继承人,下同)应当及时通知壁虎互助平台。因会员故意或因重大过失未及时通知平台,致使互助事件的性质、原因、损失程度等难以确定的,不予互助。会员发生互助事件后1年内未申请,1年后不再受理。

2)    申请人可通过微信端、壁虎互助官网、人工客服等方式通知壁虎互助平台。

3)    申请人必须详细阅读申请书各项内容并亲笔填写互助金给付申请书,同时提供下列证明和资料原件及影印件,资料不全或资料不符合要求的不予受理,因昏迷等特殊原因无法填写申请书的可由直系亲属代签并提供说明和医院证明:

a)    被互助人的有效身份证件;

b)    加盖医院印章及医生签字的疾病诊断证明书;

c)    诊治过程中的所有病历资料、手术记录、检查报告、化验单等

d)    申请互助的大病如为恶性肿瘤的除其他资料外必须提供病理报告,已申请一类重疾或特定疾病后转移或恶化的恶性肿瘤也需要病理报告确认是否转移或恶化。

e)    能证明符合重大疾病、特定疾病标准的各项特定的检查或报告

f)    专业机构出具的疾病鉴定报告(需要通过鉴定才能确认是否符合标准的,会员自行申请自行负担费用)

g)    审核人员认为必要的与确认互助事件的性质、原因、时间等有关的其他证明和资料。

h)    会员申请互助期间身故的,互助金作为会员遗产,须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

4)    会员在观察期过后180天内发生互助事件,申请前会员需预缴诚信担保金1000元,调查后无异常发现的(无论调查结论是否支持互助)费用予以退回,如发现有弄虚作假或不如实告知的不予退回。

5)    当会员提供的资料前后不一致,直接影响事件的性质、原因、时间等有关事项判定的,不予互助。

6)    申请后长期不配合提供资料且无平台认可的合理理由的超过180天的视为自动放弃互助申请,不再予以互助。

7)   申请互助时会员需为国内长住人员;国内长住人员是指每年6个月以上居住在国内且已在中国大陆生活或工作1年以上的,包括中国国籍、外籍和港澳台人员。非长住人员不予受理。

8)   会员因旅游及出差等原因短暂出境,期间在境外发生了互助事件的,需自行承担由此增加的调查、审核、翻译等相关费用。

5.2.    互助金给付

1)    壁虎互助平台集齐互助事故证明材料后委托独立第三方评估机构或者具有相关专业知识的人员,对互助事故进行评估和鉴定,形成报告;壁虎互助平台专家就互助事故进行核定。

2)     互助事故情况清晰的,审核时间为互助申请人完整提交材料后30个工作日内,情形复杂的为60个工作日内。

3)    核定意见认为互助事件符合互助条件,壁虎互助平台将进行公示,公示前会员需邮件确认并向平台邮寄原始资料,没有反馈或没有收到资料的将延至下一期公示。

4)    互助事件公示期满次日,壁虎互助平台计算每位互助会员的分摊金额,并划拨互助金。

5)    互助金归集完毕后3个工作日内,壁虎互助平台将向互助申请人划拨互助金。

6)    因特殊情况导致扣款划拨延迟的,平台需向会员予以解释说明。

7)    受助会员收到互助金后,应在10个工作日内将符合要求的收据原件邮寄至平台,否则平台有权代全体会员追偿,并取消其本人及代管家人的会员资格。

 

第6节    其他需要关注的事项

6.1.    不符合加入条件的处理

1)    会员加入本计划前须认真阅读加入条件,自觉遵守,符合加入条件的才可加入。

2)    会员提交互助申请时平台将针对当初会员的加入条件进行复核,不符合加入条件的,即是没有获得受助资格(经审核评估属于特别情形的除外),不能申请互助,同时会员资格终止。

特别情形:

a)   加入前有不符合加入条件的疾病(疾病非重大疾疾或特定疾病),从临床角度绝大多数可以治愈、治愈后复发率及恶变率极低,会员在加入计划前已治疗且有已愈证明,同时有依据证明为良性(存在异形增生、上皮内瘤变、不典型增生、异质特性等情况的不在此范围内)、单发、无需后续治疗的疾病。如结节、肿物、缺铁性贫血等,申请互助的疾病与既往疾病无关联性的可以正常互助。

b)    加入前有不符合加入条件的慢性疾病(疾病非重大疾疾或特定疾病),但疾病较轻、病种较单一、无其它合并症或并发症,且与申请互助的疾病无关联性(例如:轻度高血压,申请互助的疾病非心脏、脑血管、动脉夹层、昏迷等可能与高血压有关的疾病,而是癌症等其它无关联性的疾病;乙肝病毒携带者,有直接或间接证据证明加入前肝功能及肝B超检查正常,且申请互助的疾病非肝癌、肝脏其它疾病,而是心脏疾病等其它无关联的疾病;其它经评估属上述情形的)。可以按加入年限比例互助:加入至发生互助事件时间满二年的按对应受助额度20%发起互助,之后每增加一年增长10%,最高为100%。加入未满2年的不在此范围内。疾病严重、多种疾病、已有合并症或并发症的疾病不在此范围内。

3)   对于自会员加入本计划之日起至申请互助日期间已分摊的互助金原则上不予退还。经审核确认为非主观恶意的,可以酌情进行退还已支出的互助款项;退还金额由全体会员分摊。

6.2.    骗取互助金

互助会员如有伪造材料骗取互助金的行为,壁虎互助平台有权解除会员资格;如已经为其发起互助,则壁虎互助平台有权通过合法手段追回互助金退还给其他互助会员。

 

6.3.    年龄错误

年龄应与有效身份证件相符。

1)    若年龄不真实,并且其真实年龄不符合本章程约定年龄限制的,不予互助;

2)    若年龄不真实,致使其分摊互助金少于应付互助金,平台有权要求其更正并补交互助金;若该会员已经发生互助事故,在对其进行互助时最高按其实际分摊互助金与应分摊互助金的比例进行互助。

 

6.4.    争议处理

对于是否符合互助条件或是否给付互助金产生争议时,根据《壁虎互助会员公约》的相关规定进行处理。

6.6.    其它

1)    壁虎互助平台不是互助金的给付方,不对每次互助的互助金总额做出承诺。

2)    会员同时参加全民互助计划中的重疾与意外身故及伤残计划,如有重复申领,互助金总额以高者为限。

3)    平台可向会员收取合理的运营管理费用,以确保平台可持续发展。试运行期间由平台进行补贴,试运行期为2年。

4)    本计划章程的修订适用于《壁虎互助会员公约》的相关规定。

5)    本计划章程的解释权归北京必互科技有限公司和壁虎互助平台所有。

 

第7节    释义

7.1.    周岁

指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。

 

7.2.    有效身份证件

指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。

 

7.3.    重大疾病

 (一)  恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》的恶性肿瘤范畴。本计划中“特定疾病”所列明的“特定恶性病变或恶性肿瘤”不在此恶性肿瘤范围内。

恶性肿瘤分为两类,对应不同的互助金额:

一类:无转移的以下恶性肿瘤:肾癌、子宫颈癌、子宫体癌、输卵管癌、乳腺癌、前列腺癌、膀胱癌、输尿管癌、黑色素瘤、肠癌。仅有颈部淋巴结转移但无远处淋巴或器官转移的甲状腺癌。

二类:不属于一类的其它恶性肿瘤

 

(二)  急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;

(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

新近的心电图改变是指新出现的典型心电图改变:宽而深的异常Q波、S-T段弓背向上抬高、T波倒置。

心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高是指比正常的最高值升高10倍以上。

(三)  脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

 

(四)  重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

 

(五)  冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。                                                   

冠状动脉支架植入手术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在互助范围内。

 

(六)  终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

 

(七)  多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

 

(八)  急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,须满足下列全部条件:

(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;

(2)肝性脑病;

(3)B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

(4)肝功能指标进行性恶化。

 

(九)  良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

本计划中“特定疾病”所列明的“严重脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤”不在此良性脑肿瘤范围内。

 

(十)  慢性肝功能衰竭失代偿期

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:

(1)持续性黄疸;

(2)腹水;

(3)肝性脑病;

(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在互助范围内。

 

(十一)     脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病首次确诊180天后,仍残留下列一种或一种以上障碍:

(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

 

(十二)     深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

由于酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在互助范围内。

 

(十三)     双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

除内耳结构损伤等情形外,会员申请互助时年龄必须在三周岁以上,并且提供申请互助当时的听力丧失诊断及检查证据。

 

(十四)     双目失明

指因疾病或意外伤害导致双目视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

(1)眼球缺失或摘除;

(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);

(3)视野半径小于5度。

除眼球缺失或摘除等情形外,会员申请互助时年龄必须在三周岁以上,并且提供申请互助当时的视力丧失诊断及检查证据。

 

(十五)     瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

 

(十六)     心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

 

(十七)     严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在互助范围内。

 

(十八)     严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

 

(十九)     严重帕金森病

指一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:

(1)药物治疗无法控制病情;

(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在互助范围内。

 

(二十)     严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据 《中国新九分法》计算。

 

(二十一) 严重原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

 

(二十二) 严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

 

(二十三) 语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少360天(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在互助范围内。

 申请互助时,会员年齢必须在三周岁以上,并且须提供申请互助当时的语言能力丧失诊断及检查证据。

 

(二十四) 重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:

(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;

(2)外周血象必须具备以下三项条件:

① 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L;

② 网织红细胞<1%;

③ 血小板绝对值≤20×109/L。

 

(二十五) 主动脉手术

指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。                                                      

动脉内血管成形术不在互助范围内。

 

 (二十六) 严重重症肌无力

指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病,临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,颅神经眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。且须满足下列全部条件:

(1)经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情,丧失正常工作能力;

(2)出现眼睑下垂,或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象;

(3)症状缓解、复发及恶化的交替出现,临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

 

(二十七) 严重多发性硬化

多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变,病变有时累及灰质。多发性硬化必须明确诊断,并且已经造成神经系统功能损害导致会员永久不可逆性的无法独立完成下列基本日常生活活动:

(1)移动:自己从一个房间移动到另一个房间;

(2)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

 

(二十八) 严重冠心病

指经心脏科专科医师根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管(左冠状动脉主干和右冠状动脉,或前降支、左旋支和右冠状动脉)严重狭窄性病变(至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上)。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本互助计划的衡量指标。

 

(二十九) 严重心肌病

指会员因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级。会员永久不可逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动。

 

(三十)     严重系统性红斑狼疮性肾病- Ⅲ型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮是由多种因素引起,累及多系统的自身免疫性疾病。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女。

本计划所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏(经肾脏活检确认的,符合WHO诊断标准定义Ⅲ型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎)的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在本计划互助范围內。

本病必须由免疫和风湿科专家医师确诊。

世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型:

Ⅰ型      微小病变型

Ⅱ型      系膜病变型

Ⅲ型      局灶及节段增生型

Ⅳ型      弥漫增生型

Ⅴ型      膜型

Ⅵ型      肾小球硬化型

 

(三十一) 经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染

会员感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)并且满足下列全部条件:

(1)在成为互助会员之后,因输血而感染HIV;

(2)提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告,或者法院终审裁定为医疗责任并且不准上诉;

(3)受感染的会员不是血友病患者。

在任何治愈艾滋病(AIDS)或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后,或当能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后,本互助计划将不再予以互助。

任何因其他传播方式(包括:性传播或静脉注射毒品)导致的HIV感染不在本计划互助范围内。互助平台拥有获得使用会员的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。

 

(三十二) 严重类风湿性关节炎

指广泛分布的慢性进行性多关节病变,表现为关节严重变形,侵犯至少三个主要关节(腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节)或关节组(如手的多个指间、掌指关节,足的多个足趾、跖趾关节等)。类风湿性关节炎须明确诊断,并已达到类风湿性关节炎功能分类IV级的永久不可逆性关节功能障碍,且须满足下列全部条件:

(1)晨僵;

(2)对称性关节炎;

(3)类风湿性皮下结节;

(4)类风湿因子滴度升高;

(5)X线显示严重的关节(软骨和骨)破坏和关节畸形。

 

(三十三) 严重脊髓灰质炎

脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病,临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断。本计划仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致会员一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以互助。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

 

(三十四) 终末期肺病

经呼吸科专科医生明确诊断为终末期肺病,且须同时满足下列条件:

(1)肺功能测试其FEVB1B持续低于0.75升;

(2)病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗;

(3)动脉血气分析氧分压低于55mmHg;

(4)出现慢性呼吸功能衰竭。

因职业因素造成的肺部疾病不在互助范围内。

 

(三十五) 严重克隆病

指一种肉芽肿性肠炎。且须满足下列所有条件:

(1)已经造成瘘管并伴有肠梗阻或肠穿孔;

(2)有结肠镜检查和组织病理学检查作为诊断依据。

 

(三十六) 严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变已经累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,须由病理学检查结果证实,且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

 

(三十七) 持续植物人状态

指由于严重颅脑外伤、缺氧持续状态、严重的脑炎或者某种神经毒素造成大脑或脑干严重损害,并导致意识丧失和中枢神经系统功能丧失,仅残存植物神经功能的疾病状态,且植物人状态须已持续30天以上。

 

(三十八) 严重胰岛素依赖型糖尿病

指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高,经血胰岛素测定、血c肽测定或尿c肽测定结果证实,且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上;须至少满足下列一个条件:

(1)已出现增殖性视网膜病变;

(2)须植入心脏起搏器治疗心脏病;

(3)因坏疽需切除至少一个脚趾。

 

(三十九) 急性坏死性胰腺炎开腹手术

指为治疗急性坏死性胰腺炎,实际实施了开腹进行的坏死组织清除术、病灶切除术或胰腺部分切除术。

为治疗因酒精中毒引起的急性坏死性胰腺炎的开腹手术不在互助范围内。

 

(四十)     非阿尔茨海默病所致严重痴呆

指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性严重痴呆,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。会员自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断,并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。

神经官能症,精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在互助范围内。

 

(四十一) 坏死性筋膜炎

坏死性筋膜炎的诊断须同时符合下列要求:

(1) 符合坏死性筋膜炎的一般临床表现;

(2) 细菌培养检出致病菌;

(3) 出现广泛性肌肉及软组织坏死,并导致身体受影响部位永久完全失去功能。所谓永久完全失去功能是指受影响部位的功能丧失超过六个月者。

 

(四十二) 原发性硬化性胆管炎

指一种胆汁淤积综合征,其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄,并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。本病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实,并须满足下列全部条件:

(1) 总胆红素和直接胆红素同时升高,血清ALP>200U/L;

(2) 持续性黄疸病史;

(3) 出现胆汁性肝硬化或门脉高压。

因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在互助范围内。

 

(四十三) 肾髓质囊性病

肾髓质囊性病的诊断须同时符合下列要求:

(1)肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变;

(2)贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现;

(3)诊断须由肾组织活检确定。

 

(四十四) 肌营养不良症

由专科医师确认的诊断为Duchenne,Becker,或Limb Girdle 肌营养不良症(所有其他类型的肌营养不良症均不在互助范围内),已进行了至少90 天的治疗,并提供肌肉活检和血CPK 检测证实。该疾病须导致会员自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,或者导致会员永久性的卧床,没有外部帮助无法起床。

 

(四十五) 严重哮喘

会员必须在过去两年内曾发生哮喘持续状态,并满足以下标准中的两项或两项以上标准:

(1)运动耐受力永久并持续地减少并且轻微的运动能引起气促;

(2)长期胸腔过渡膨胀而导致胸腔畸形;

(3)在家及在静息状态下需要吸氧;

(4)持续的每天服用类固醇药物(至少持续180天以上)。

 

(四十六) 严重心肌炎

指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变,导致心脏功能障碍,达到纽约心脏病学会心功能分级状态分级IV 级,且持续至少90 天。

 

(四十七) Ⅲ度房室传导阻滞

指心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞,不能正常地传到

心室的心脏传导性疾病,须满足下列所有条件:

(1)心电图显示房室搏动彼此独立,心室率<50 次/分钟;

(2)出现阿-斯综合征或心力衰竭的表现;

(3)必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能,且已经放置心脏起搏

器。

 

(四十八) 原发性硬化性胆管炎肝豆状核变性(或称Wilson病)

指一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病,以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为其临床特征,并须满足下列全部条件:

(1)典型症状;

(2)角膜色素环(K-F 环);

(3)血清铜和血清铜蓝蛋白降低,尿铜增加;

(4)经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。

 

(四十九) 因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染

会员在其常规职业工作过程中遭遇外伤,或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)。须满足下列全部条件:

(1)感染必须是在会员正在从事其职业工作中发生,该职业必须属于以下列表内的职业;

(2)必须提供会员在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告,该报告必须显示会员血液 HIV 病毒阴性和/或 HIV 抗体阴性;

(3)必须在事故发生后的180天内证实会员体内存在 HIV 病毒或者HIV 抗体,即血液 HIV 病毒阳性和/或 HIV 抗体阳性。

职业限制如下所示:

医生和牙科医生

护士

实验室工作人员

医院护工

医生助理和牙医助理

救护车工作人员

助产士

消防队员

警察

狱警

 

(五十)     特发性慢性肾上腺皮质功能减退

指自身免疫性肾上腺炎(既往称:特发性肾上腺皮质萎缩)导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。须满足下列全部条件:

(1)明确诊断,符合所有以下诊断标准;

①血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)水平测定大于 100pg/ml;

②血浆和尿游离皮质醇及尿 17 羟皮质类固醇、17 酮皮质类固醇测定、血浆肾素活性、血管紧张素 II 和醛固酮测定,显示为原发性肾上腺皮质功能减退症;

③促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。

(2)已经采用皮质类固醇替代治疗 180 天以上。肾上腺结核、HIV感染或艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在互助范围内。

 

(五十一) 侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)

该类疾病是指异常增生的绒毛组织浸润性生长侵入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎,并已经进行化疗或手术治疗的。

 

(五十二) 胰腺移植

指因胰腺功能衰竭,已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术(供体必须是人体器官)单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在互助范围内。

 

(五十三) 埃博拉病毒感染

指埃博拉病毒感染导致的烈性传染病,并须满足下列全部条件:

(1)实验室检查证实埃博拉病毒的存在;

(2)从发病开始有超过 30 天的进行性感染症状。

 

(五十四) 破裂脑动脉瘤夹闭手术

指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血,会员实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤(未破裂)预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在互助范围内。

 

(五十五) 丝虫病所致象皮肿

指因丝虫感染导致淋巴阻塞性出现严重淋巴水肿,达到国际淋巴学会淋巴水肿分期第 III 期,临床表现为肢体象皮肿,患肢较健肢增粗30%以上,日常生活不能自理。

 

(五十六) 嗜铬细胞瘤

是指肾上腺或嗜铬外组织出现神经内分泌肿瘤,并分泌过多的儿茶酚胺类,需要确实进行手术以切除肿瘤。嗜铬细胞瘤的诊断必须由内分泌专科医生确定。

 

(五十七) 系统性硬化病(硬皮病)

是指一种以皮肤、血管和内脏器官出现异常纤维化为特征的系统性结缔组织病,表现为进行性的皮肤和内脏器官的胶原化和纤维化,以及伴有皮肤和器官损害的阻塞性血管病(血管栓塞)。须提供下列一项或一项以上内脏器官受累的检查报告及诊疗记录:

(1)肺脏:肺部病变进而发展为肺动脉高压、肺心病;

(2)心脏:心室功能受损而导致的体力活动受限并至少达到纽约心脏协会对心脏损害分类的心功能 3 级;

(3)肾脏:肾脏受损导致出现肾功能不全。

 

(五十八) 疯牛病

一种由动物传染而来的中枢神经系统变性性疾病,大脑呈海绵状改变伴神经元缺失和胶质化。临床表现为进行性痴呆、不随意运动及抽搐、行动困难等等。疯牛病必须由权威医疗机构根据致病蛋白的发现而明确诊断。

 

(五十九) 慢性复发性胰腺炎

指有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作,导致胰腺进行性破坏,并导致胰腺功能紊乱而导致严重糖尿病以及营养不良、恶液质。CT 检查证实胰腺存在广泛钙化,且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗180天以上。诊断必须由消化科专科医生确诊。酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在互助范围内。

 

(六十)     溶血性链球菌引起的坏疽

包围肢体或躯干的浅筋膜和/或深筋膜受到溶血性链球菌的感染,病情在短时间内急剧恶化,必须立刻进行手术及清创术。最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实。

 

(六十一) 严重瑞氏综合症(Reye 综合 征,也称赖氏综合征、雷氏 综合征)

瑞氏综合征是线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障碍,引起短链脂肪酸、血氨 升高,造成脑水肿。主要临床表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等等。肝脏活检是确诊的重要手段。瑞氏综合征需由三级医院的儿科专科医生确诊,并符合下列所有条件:

(1)有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据;

(2)血氨超过正常值的 3 倍;

(3)临床出现昏迷,病程至少达到疾病分期第 3 期。

 

(六十二) 斯蒂尔病

斯蒂尔病须满足下列全部条件:

(1) 因该病引致广泛性关节破坏,以致需要进行髋及膝关节置换;

(2) 由风湿病专科医生确定诊断。

 

(六十三) 进行性核上性麻痹

进行性核上性麻痹(PSP)又称 Steele-Rchardson—Olszewski 综合征,是一种少 见的神经系统变性疾病,以假球麻痹、垂直性核上性眼肌麻痹、锥体外系肌僵直、步态共济失调和轻度痴呆为主要临床特征。PSP 必须由三级甲等医院的神经内科专 科医生确诊,并且会员自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

 

(六十四) 主动脉夹层瘤

指主动脉壁在受到某些病理因素的破坏后,高速、高压的主动脉血流将其内膜撕裂,以致主动脉腔内的血流通过主动脉内膜的破裂口进入主动脉内壁而形成血肿。会员需通过电脑断层扫描(CT)、磁共振扫描(MRI)、磁共振血管检验法(MRA)或血管扫描等检查,并须经专科医生确诊。

 

(六十五) 川崎病

指一种原因未明的血管炎综合征,临床表现为急性发热,皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。本病必须经专科医生明确诊断,且必须由血管造影或超声心动图检查证实,满足下列至少一项条件:

(1)伴有冠状动脉瘤,且冠状动脉瘤于最初急性发病后持续至少180天;

(2)伴有冠状动脉瘤,且实际接受了对冠状动脉瘤进行的手术治疗。

 

7.4.    特定疾病

本章程所指特定疾病,是会员发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术,共计十七种。特定疾病的名称及定义如下:

(一)  特定恶性病变或恶性肿瘤

指经病理学检查被明确诊断为下列恶性病变,并且接受了相应的治疗。

(1)   原位癌;

(2)  类癌;

(3)  交界恶性肿瘤;

(4)  良性肿瘤恶性变;

(5)  相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

(6)  相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

(7)  皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

(8)  无转移的甲状腺乳头状癌;

(9)  TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。

(10)其它低度恶性肿瘤:包含但不限于骨巨细胞瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、少支胶质瘤、腺样囊性癌、粘液表皮样癌,以及其它分化程度高(高分化)、部位局限无转移、经医学认定属于预后良好、生存期长、治疗费用低的恶性肿瘤。

 

 

(二)  不典型的急性心肌梗塞

指被临床诊断为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗,虽然未达到本章程所指重大疾病“急性心肌梗塞”的给付标准,但满足下列全部条件:

(1)肌钙蛋白有诊断意义的升高(比正常的最高值升高10倍以上);

(2)心电图有损伤性的ST段改变但未出现病理Q波。

 

(三)  冠状动脉介入手术

指为治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病,首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术或激光冠状动脉成形术。

 

(四)  特定脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

(1)一肢或一肢以上肢体机能部分丧失,其肢体肌力为Ⅲ级,或小于Ⅲ级但尚未达到脑中风后遗症的给付标准;

(2)自主生活能力部分丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的一项或两项。

 

(五)  心脏瓣膜介入手术

指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术。

 

(六)  特定面积Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤面积为全身体表面积的10%或10%以上,但尚未达到20%。体表面积根据《中国新九分法》计算。

 

(七)  主动脉介入手术

指为治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,但不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

 

(八)  严重脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤

指经头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查被确诊为下列病变,并实际接受了全部或部分的切除手术或已进行了放射治疗。

(1)脑垂体瘤;

(2)脑囊肿;

(3)脑动脉瘤、脑血管瘤。

 

(九)  视力受损

指因疾病或意外伤害导致双目视力永久不可逆性丧失,虽然未达到本章程所指重大疾病“3周岁后双目失明”的给付标准,但须满足下列全部条件:

(1)双眼中较好眼矫正视力低于0.1(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);

(2)双眼中较好眼视野半径小于20度。

申请互助时年龄必须在三周岁以上,并且提供申请互助当时的视力丧失诊断及检查证据。

 

(十)  严重头部外伤

指因头部遭受机械性外力伤害,引起脑重要部位损伤,并且由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。头部外伤导致神经系统功能障碍,虽然未达到本章程所指重大疾病“严重脑损伤”的给付标准,但须满足下列条件之一:

(1)已接受全麻下颅骨切开颅内血肿清除术(颅骨钻孔术除外);

(2)在遭受外伤180天后一肢或一肢以上肢体机能部分丧失,其肢体肌力为Ⅲ级,或小于Ⅲ级。

 

(十一)   原发性肺动脉高压

指由于原发性肺动脉高压进行性发展而导致右心室肥厚,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级III 级及以上,但尚未达到IV 级,且静息状态下肺动脉平均压超过25mmHg,但尚未超过30mmHg。

 

(十二)   单个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致一个肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全 性断离。

 

(十三)   人工耳蜗植入术

指由于耳蜗的永久损害而实际实施了人工耳蜗植入手术。诊断须经专科医师确认在医学上是必要的,且在植入手术之前已经符合下列全部条件:

(1)双耳持续180天以上重度感音神经性耳聋;

(2)使用相应的听力辅助设备效果不佳。

(十四)   慢性肾功能损害–肾功能衰竭期

指会员因双肾功能慢性不可逆性损害达到肾功能衰竭期,诊断必须满足所有以下标准。

(1)GFR<25%

(2)Scr>5mg/dl或>442umol/L

(3)持续180天

 

(十五)   川崎病合并冠状动脉扩张

川崎病指一种原因未明的血管炎综合征。本计划仅对诊断性检查证实川崎病并发冠状动脉次瘤或其他心血管异常,但未接受手术治疗的情况予以赔付。

 

(十六)   运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的二项条件。

(十七)轻型良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤,未危及生命,无明显的症状和体征,经由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并实际进行了手术、介入或放射治疗。

(十八)特定肝病

急、慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭,且经化验、检查证实,满足了下列条件中的至少3项:

(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;

(2)肝性脑病;

(3)B超或其他影像学检查显示肝脏体积萎缩;

(4)肝功能指标进行性恶化。

(5)腹水;

(6)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在互助范围内。

 

上述重大疾病、全残、特定疾病释义中,部分术语释义如下:

(一)肢体机能完全丧失

肢体机能完全丧失是指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

 

(二)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失

语言能力完全丧失是指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

咀嚼吞咽能力完全丧失是指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

 

(三)六项基本日常生活活动

六项基本日常生活活动是指:

1.穿衣:自己能够穿衣及脱衣;

2.移动:自己从一个房间到另一个房间;

3.行动:自己上下床或上下轮椅;

4.如厕:自己控制进行大小便;

5.进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;

6.洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

 

(四)永久不可逆

永久不可逆是指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。

 

(五)三大关节

上肢三大关节是指肩、肘、腕关节,下肢三大关节是指髋、膝、踝关节。

 

7.5.    初次发生

指会员观察期后首次出现重大疾病或特定疾病的前兆或异常的身体状况,包括与重大疾病或特定疾病相关的症状及体征。

 

7.6.    医院

指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院,但不包括附属于前述医院或单独作为诊所、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒等或相类似的医疗机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备,并且全日二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗和护理等服务。

 

7.7.    专科医生

专科医生应当同时满足以下四项资格条件:

(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;

(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;

(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

 

7.8.    毒品

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

 

7.9.    感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症,英文缩写为AIDS。

 

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

 

7.10.    遗传性疾病

指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

 

7.11.    先天性畸形、变形或染色体异常

指会员出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定。

 

7.12.    慢性疾病或体征

1)动脉硬化、高血压、严重静脉炎、动脉炎、表皮以外的各类血管瘤、血管畸形、血管闭塞、梗塞或狭窄等影响血管功能的疾病

2)冠心病、心律失常、心内膜炎、肺心病、心肌病、心瓣膜病、风心病、肺心病、先天性心脏病等影响心脏功能及心电图改变的疾病

3)脑炎、脑膜炎、脑积水等

4)哮喘、结核、慢性支气管炎5年以上、慢性阻塞性肺病、支气管扩张、肺气肿、尘肺、胸积液、肺纤维化、间质性肺病等影响肺功能的疾病

5)各类肝炎(乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎)、肝硬化、肝内结石、食管静脉曲张、肝炎病毒携带者(肝大三阳、肝小三阳)、萎缩性胃炎、胃息肉、消化道溃疡、胃出血或穿孔、胆囊炎、胰腺炎、胆结石、化脓性胆管炎、溃疡性结肠炎、肠结核、肠息肉等

6)肾炎、肾病综合症、肾囊肿、多囊肾、泌尿系统结石、慢性尿路炎症反复发作、前列腺增生等

7)糖尿病、痛风、甲状腺或肾上腺或胸腺等腺体疾病或代谢异常性疾病

8)风湿、类风湿,多发硬化、硬皮病等免疫性疾病、结缔组织性疾病,

9)贫血、血友病、紫癜等血液性疾病

10)癫痫、运动神经元病、尿崩症、脱髓鞘病、脊髓炎、重症肌无力、强直性脊柱炎、股骨头坏死、重症肌无力、帕金森氏症、肌营养不良等影响功能及活动的神经、肌肉系统疾病

11)乳房溃疡、血性溢乳、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫颈细胞变异、腺肌症、卵巢囊肿等疾病

12)非外伤性出血、咯血、呕血、便血、血尿、阴道不规则流血、出血点、淤血等,包块、结节、占位、赘生物等,反复发作的头痛、晕厥、昏迷、胸痛、腹痛、发热等,正存在或反复出现过的胸水、腹水等                                                                                                 

13)职业疾病:尘肺、矽肺、石棉肺、各种慢性中毒等

14)感染了(非输血或职业原因感染)艾滋病病毒、梅毒,患过精神和行为障碍性疾病,有过吸毒史

15)已诊断过章程中所列的病名但尚未达到标准的疾病(83种);经病理诊断为癌前病变、异形增生、上皮内瘤变、不典型增生的疾病;其它未列明的需长期服药或定期检查、监测的疾病

 

 

7.13.     高风险作业

(1)机器、器具使用或操作,如电钻、电锤、电锯、电焊、电力维修、制作机器、加工机器、载重机器(2)海上、船上、高空、森林、山区、山地、地下、潜水、水下、隧道坑道、井下作业;(2)陆上油矿开采业作业;(3)4吨以上卡车、液化或气化油罐车、建筑工程车辆驾驶或随车作业;(4)涉及或接触任何危险物作业(化学物质、爆炸物、有毒物质、氦气、氖气等);(5)高压电或带电作业;(6)曲棍球、橄榄球、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、武术、拳击、卡丁车、潜水、水上摩托车、滑雪、马术、特技表演、雪车、滑翔机、汽车摩托车赛车、跳伞、击剑运动;(7)铁牛车、 机动三轮车(含农用三轮车)、吊车、直升机驾驶或操作;(8)违反公园管理或国家相关规定接触、训养动物;(9)武打、特技、杂技表演

 

7.14.    涉险活动

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,如江河漂流、水上运动,未按正规景区规划线路登山,在禁止垂钓地点或无任何保护和防护下进行垂钓、崖边(或高处)活动或运动、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林、铁轨周围活动、高压电周围活动等。

 

7.15     高空         

凡在坠落高度基准面2m以上(含2m)的即为高空。

以下情形不属于高空作业:

日常生活中必要的登高:例如登梯子取东西、挂东西、自家猪棚牛舍维修、自家屋顶紧急制漏(必须紧急)、自家果树摘果子、自家露天阳台(非屋顶)晾晒衣物等。(在屋顶晒谷物、屋顶乘凉或睡觉或晒衣物等、并非在自家日常生活性登高、工作原因的登高、房屋主体修建、电路及燃气修建等不在此情形之内)。